مساوات(موسوي)



موکب امدادی درمانی مواسات - اربعین 1402 - خادمین کادر درمان

اینجا خیمه ای بر پا است که به یاد زخم های پای کودکان حریم حسین(علیه السلام) بر زخم های زائران حرم حسین(علیه السلام) مرهم می نهد.

تقاضا دارد، برای ثبت قطعی درخواست شما مبنی بر همراهی با موکب امدادی درمانی مواسات در اربعین 1402، با دقت کامل، نسبت به تکمیل فرم جاری، اقدام نمایید.

 

این فرم، مخصوص ثبت اطلاعات کادر درمان است. (فقط خادمین: پزشک و پرستار)
 
 
لازم به ذکر است برای تکمیل فرم جاری، در اختیار داشتن تصویر صفحه اول شناسنامه، تصویر کارت ملی، تصویر صفحه اول گذرنامه و تصویر پرسنلی و تصویر کارت نظام پزشکی یا نشام پرستاری ضروری است.
 

همچنین، خاطر نشان میشود، پس از تکمیل فرم، باید کد پیگیری دریافت نمایید / عدم دریافت کد پیگیری، به معنای عدم تکمیل فرم می باشد.

 

جنسیت*
نام (دقیقا مطابق با شناسنامه)*
نام خانوادگی (دقیقا مطابق با شناسنامه)*
نام پدر (دقیقا مطابق با شناسنامه)*
تاریخ تولد (به تقویم شمسی) (دقیقا مطابق با کارت ملی)*
شماره شناسنامه*
شماره ملی*
نام به انگلیسی (دقیقا مطابق با گذرنامه)*
نام خانوادگی به انگلیسی (دقیقا مطابق با گذرنامه)*
نام پدر به انگلیسی (دقیقا مطابق با گذرنامه)*
تاریخ تولد (به تقویم میلادی) (دقیقا مطابق با گذرنامه)*
شماره گذرنامه (شماره 8 رقمی مندرج در بالا سمت راست گذرنامه / به همراه حرف انگلیسی)*
تاریخ صدور گذرنامه (به تقویم شمسی / دقیقا مطابق با گذرنامه)*
تاریخ صدور گذرنامه (به تقویم میلادی / دقیقا مطابق با گذرنامه)*
تاریخ انقضاء گذر نامه (به تقویم شمسی / دقیقا مطابق با گذرنامه)*
تاریخ انقضاء گذر نامه (به تقویم میلادی / دقیقا مطابق با گذرنامه)*
وضعیت تأهل*
تصویر کارت ملی جدید (قالب مجاز: فقط تصویر / JPG) (ترجیحا: با استفاده از نرم افزار CamScanner)*
تصویر صفحه اول شناسنامه (قالب مجاز: فقط تصویر / JPG) (ترجیحا: با استفاده از نرم افزار CamScanner)*
تصویر صفحه اول گذرنامه (قالب مجاز: فقط تصویر / JPG) (ترجیحا: با استفاده از نرم افزار CamScanner)*
تصویر عکس پرسنلی (قالب مجاز: فقط تصویر / JPG) (ترجیحا: با استفاده از نرم افزار CamScanner)*
شماره تلفن همراه (جهت تماس و یا پیامک)*
شماره شبکه های اجتماعی (جهت ارسال پیام در شبکه های اجتماعی داخلی)*
معرف شما به گروه مواسات کیست؟ (همچنین چگونه اشنایی با موکب مواسات را بیان نمایید)*
نام و نام خانوادگی فرد جهت تماس ضروری (لطفا نسبت ایشان با خود را نیز ذکر فرمایید)*
شماره تماس ضروری (شماره تماس فردی که به پاسخ قبلی معرفی کرده اید)*
آیا سابقه همراهی با موکب مواسات در ایام اربعین در سال های قبل را داشته اید؟*
چنانچه از بستگان شما کسی در این سفر (اربعین 1402) همراه گروه می باشد، نام و نام خانوادگی و نسبت ایشان را بنویسید.
آیا سابقه بیماری دارید؟*
در صورت پاسخ مثبت به سوال قبلی، لطفا توضیحات بیماری و دارو های مورد مصرف خود را ذکر کنید.
با توجه به فعالیت های موکب مواسات، خود را در انجام کدام یک از موارد ذیل، موفق و مثمر ثمر می دانید؟
با عنایت به ضرورت اجرای برخی بر
با توجه به ضرورت تمهید پاره ای از مقدمات قبل از شروع به کار رسمی موکب، آیا امکان عزی
بر فرض اینکه شرایط خاصی فراهم شود، آیا تمایل به استفاده از وام قرض الحسنه برای تامین بخشی از هزینه های سفر را دارید؟*